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| 标题 | 关于构建三级联动慢性病管理体系的提案 | ||||||
| 编号 | 第120号 | 办理部门 | 安康市卫生健康委员会 | 处理状态 | 已办结 | ||
| 签发人 | 王 黎 | 签发日期 | 2025-06-25 17:41 | 发布日期 | 2025-06-25 17:41 | 类别 | B类 |
| 正文 |
一、提案背景与现状分析
2024年我安康市汉滨区主城区一社区的调研活动中,发现该社区老年人高血压患病率高达80%,然而正规治疗率不足25%,虽是单个社区数据,不难看出目前诸如高血压、糖尿病、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等慢性病管理存在不足。这些疾病不仅严重影响患者的生存质量和预期寿命,也加剧了医疗资源的紧张。鉴于此,我谨提出以下关于加强社区健康管理,特别是针对慢性病患者管理的提案,旨在构建一个从卫生室到三级医院无缝衔接的疾病管理体系,实现慢性病的全方位、多层次防治。
当前,慢性病管理存在诸多问题,如患者自我管理能力弱、医疗资源分配不均、早期筛查与干预机制缺失等,这些问题导致慢性病患者的正规治疗率低下,尤其是高血压、糖尿病等常见慢性病,其正规治疗率普遍不足,这不仅严重威胁到民众的生命健康,也反映出我们在慢性病防控体系上的薄弱环节。
二、具体措施
1.构建多层次防治网络:卫生室层面:负责慢性病的初步筛查、健康教育和基本药物治疗,建立患者健康档案,定期随访并记录病情变化。二级医院层面:承担慢性病患者的进一步诊断、个性化治疗方案制定及并发症筛查,同时指导卫生室工作,提供技术支持与培训。三级医院层面:专注于慢性病复杂病例的诊疗、质控、科研及教学,建立疑难病例会诊机制,为下级医院提供远程会诊和技术指导。
2.强化信息化建设:建立统一的健康管理信息平台,实现患者信息在各层级医疗机构间的即时共享,便于追踪患者治疗进展,优化医疗资源配置。推广电子病历系统,提高医疗服务的便捷性和效率。
3.推广健康教育与自我管理:在社区开展慢性病防治知识讲座、健康咨询等活动,利用新媒体平台扩大宣传覆盖面,提升居民健康素养。鼓励患者参与自我管理小组,通过同伴教育增强治疗依从性,形成良好的生活习惯,推广慢性病自我管理工具,如慢性病管理软件、健康监测设备等,帮助患者更好地管理自己的健康。
4.优化医疗资源分配:加大对基层医疗机构的投入,提升其诊疗能力和服务水平,减轻上级医院压力,进一步推广家庭医生签约服务,为患者提供连续、综合的健康管理服务。
5.建立慢性病防治专项资金,用于支持慢性病管理项目的实施和科研创新。制定相关政策,鼓励医疗机构积极参与慢性病管理,对表现突出的单位和个人给予表彰和奖励。
6.鼓励社会资本投入慢性病管理领域,推动形成多元化的慢性病管理服务模式。
总之慢性病管理是一项系统工程,需要政府、医疗机构、社区及个人的共同努力。本提案旨在提出一个初步框架,期待各级相关部门给予重视与支持,共同推动健康管理工作的深入发展。
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| 回复 |
吴宗涛委员：
您提出的《关于构建三级联动慢性病管理体系的提案》（第120号）收悉。现答复如下：
一、工作现状和进展情况
我委历来高度重视慢性病综合防控体系建设工作，会同有关部门提升基层医疗服务能力，推进高血压、糖尿病分级诊疗，强化医疗机构信息建设。市政府印发《推进健康安康行动的实施意见》，市卫健委下发《安康市慢性病及其危险因素监测工作实施方案》等一系列文件，依托基本公卫慢性病患者管理服务项目，持续强化项目内涵，推行精细化管理，率先实现慢性病综合防控示范区全覆盖，2024年全省慢性病综合评价第二位。
二、关于所提建议的答复
（一）多层次慢性病防控体系已经建成。依托慢性病综合防控示范区建设，10个县健全了疾控机构、医疗机构的医防融合工作机制，实现了不同机构间功能协同、信息互通，取得了一定成效。市卫健委印发《安康市医防协同医防融合工作方案（试行）》，进一步强化慢性非传染性疾病一站式管理。鼓励有条件的医疗机构以及医联体、城市医疗集团、紧密型县域医共体等打造慢性非传染病健康管理中心，推动高血压、糖尿病、脑卒中、呼吸系统疾病、肿瘤等疾病和吸烟、肥胖、超重等风险因素一站式管理，提供血压、血糖、体重指数、生化、心电图、肺功能检查等综合评估服务。
（二）强化信息化建设。我市全民健康信息平台已完成升级，支持电子病历共享和远程会诊功能，推进医疗机构建设“代谢疾病管理中心”“三高之家”。安康市积极申报国家级建设项目，以慢病管理为切入点，推动基层与医疗机构慢性病管理数据互联互通，试点推广慢性病患者居家监测设备数据接入。
（三）大力开展慢性病健康教育。市卫健委在“全民健康生活方式日”“全国爱牙日”“全国高血压日”“世界卒中日”“联合国糖尿病日”和“世界慢阻肺日”等主题宣传日,利用“科技之春”“科技文化卫生三下乡”活动，通过多渠道开展慢性病健康知识宣传，充分发挥微信、微博、微视频等媒体传播优势，通过“安康健康云”微信公众号推送科普内容。以体重管理、健康体重为重点,将肥胖干预纳入全民健康生活方式行动。
（四）积极推动慢性病患者自我管理。2021年市卫健委印发了《安康市慢性病患者自我管理工作方案》，在全市积极推行患者自我管理模式，全市累计建立慢性病患者小组2223个，其中高血压患者自我管理小组1169个，糖尿病患者自我管理小组1054个，规范开展活动小组2108个。通过小组活动逐步提高患者自我管理能力。从而实现有效控制高血压、糖尿病等慢性病的发生，延缓慢性病病情发展的目标。
（五）优化资源分配与资金保障。足够拨付中央基本公卫慢性病患者管理服务项目经费，2025年新申报获批体重管理项目、明眸皓齿项目、心血管病及其危险因素监测项目3个，超300万元，用于基层医疗机构开展慢性病管理服务。同时，强化经费使用管理，提高服务质量和服务水平。
三、下一步工作措施
（一）试点引领。2025年选取部分县开展医防融合试点工作，推动紫阳县代谢疾病管理中心（MMC）建设，评估成效后向全市推广。
（二）强化考核。将慢性病管理纳入医疗机构绩效考核，对家庭医生签约服务率、规范管理率等指标定期督导。
（三）加强协作。联合医保局探索慢性病长处方医保支付政策，与民政局协作推进社区养老机构的健康管理服务。
感谢您对卫生健康工作的重视支持！
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