ࡱ> D  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCEFGHIJKRoot Entry F5SummaryInformation((DocumentSummaryInformation8 \WordDocument2z  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJK Oh+'0  ( 4 @ LX`hpadmin Normal.dotmΘwNm2@7;O@0@5@6~s<WPS Office_11.1.0.9440_F1E327BC-269C-435d-A152-05C5408002CA ՜.+,D՜.+,HPX`h px ) (\dlKSOProductBuildVer2052-11.1.0.95130TableData WpsCustomData P"5KSKS2zD+T# $ h </G  DhAnnex : Uw2eQpeP^f COVID-19 PREVENTION AND CONTORL IN SHAANXI HEALTH CERTIFICATE 9hnc gsQĉ[ :NN`T'Y[veP^ Y[kXb,gh YwbZGPkXb \Olvz#N0In accordance with relevant provisions, please fill in this form truthfully for the sake of yours and others health. If you conceal or falsely fill the content, you shall be held accountable according to law. QLNXTkXQN NQ[ For traveler: Y T_________ '`+R7u( sY( Queg(((((((( Name: _________ Gender: Male( Female( Date of Birth: (((((((( bgqSx(((((((((( Passport No.: (((((((((( VM| _______________________________ Kb:gSx((((((((((( Nationality: _______________________________ Mobile No.: ((((((((((( ǏS14)YQE\OO0W@W(Y gQY Y[kXQ wQSO0RLrS) Address of Residence in the past 14 Days: (Write all if there are more than one; start with room No.) s(WOO@W Current Address: QLe_(ON~~ƖSOQL (*NNRceQL Means of Conveyance: ( Group travel organized by the company ( Individual travel vv0W w^0ꁻl:S ^ S^0:S >y:SaN0G0WS \:S LrS Destination: Room No. Complex Community (Village/Town) County (Sub-city/District) City Province (Municipality/Autonomous Region) QLeg t^ g e Date of travel: (DD) (MM) (YYYY) /f &T Y N 1 14)YQ/f&Tʋe:NeQp0uy:SQg0~ bUSMOkXQN NQ[ For community (village) or employer: /f &T Y N 1 3ubN/f&Tޏ~14)YE\OO(WQg>y:S b(WUSMO Ns ( ( (1) Has the applicant been living in the community (village) or working at the company for 14 consecutive days: ( ( 2 3ubNE\OO\:SbUSMO/f&T gnxʋveQp`bZƖ'`Sp` ( ( (2) Has the community or company the applicant stays at or works for been reported of any confirmed COVID-19 patient or cluster of fever patients: ( ( 3 /f&T Ta3ubNQL ( ( (3) Do you agree that the applicant can travel: ( ( >y:SQg0~ bUSMO~{W[vz____________ Community (Village) or company signature & stamp: ____________ [8he t^ g e Date (DD) (MM) (YYYY)>y:SkSu gR-N_aNGkSub kXQN NQ[ /f &T For community health service center (village clinic): Y N 1 3ubNSO)n ! SO)n/f&Tck8^ ( ( (1) The temperature of the applicant is !, which is within normal: ( ( 2 /f&T gr^T0lO0ONRI{vsQur ( ( (2) Whether the applicant has cough, shortness of breath, fatigue: ( ( 3 3ubNS_MReP^rQ/f&T[QL ( ( (3) Is the applicant fit to travel: ( ( #N;Su____________kXbe t^ g e Doctor-in-charge: ____________ Date: (DD) (MM) (YYYY) WB\;SukSu:ggvz _________________ Health service center/village clinic (Stamp): _________________ E\OO0WWSRNYbG?e^[8h For the sub-district administrative office or town government of the applicant s residence: /f&T Ta3ubNQL Approve/Disapprove the applicant to travel: ~{W[vz [8he t^ g e Signature & Stamp: Date: (DD) (MM) (YYYY)l,gf_wQKNew7)YQ gHe0 Note: This certificate is valid for 7 days since its date of issue.  02 yn`OA3CJOJPJQJaJ5\CJOJPJQJaJ5\!CJOJPJQJo(^JaJ5\CJOJPJQJaJ5\CJOJPJQJaJCJ,OJPJQJ^JaJ,CJ$OJPJQJo(^JaJ$+CJ$OJPJQJo(^JaJ$mH sH nHtHCJ$OJPJQJo(^JaJ$CJOJPJQJCJOJPJQJCJOJPJQJo(^JnHtHCJOJPJQJCJOJPJQJo(^JnHtHCJOJPJQJo(^J   * , . 0 2 4 6 8 ɺufWH9*CJOJPJQJo(^J jCJOJPJQJo(^J jCJOJPJQJo(^J jCJOJPJQJo(^J jCJOJPJQJo(^J jCJOJPJQJo(^J jCJOJPJQJo(^J jCJOJPJQJo(^JCJOJPJQJo(^J jCJOJPJQJo(^JCJOJPJQJo(^J jCJOJPJQJo(^JCJOJPJQJCJOJPJQJCJOJPJQJo(^JCJOJPJQJo(^J8 : < z | ƺui]QH<0CJOJPJQJ jCJOJPJQJo(^JCJOJPJQJCJOJPJQJ jCJOJPJQJ jCJOJPJQJ jCJOJPJQJ jCJOJPJQJ jCJOJPJQJ jCJOJPJQJ jCJOJPJQJ jCJOJPJQJCJOJPJQJ jCJOJPJQJCJOJPJQJ jCJOJPJQJCJOJPJQJo(^JCJOJPJQJo(^J j      " ÷xl`TH<0CJOJPJQJ jCJOJPJQJ jCJOJPJQJ jCJOJPJQJ jCJOJPJQJ jCJOJPJQJ jCJOJPJQJ#CJOJPJQJo(mH sH nHtHCJOJPJQJ jCJOJPJQJ jCJOJPJQJ jCJOJPJQJ jCJOJPJQJ jCJOJPJQJ jCJOJPJQJ jCJOJPJQJ jCJOJPJQJ j" $ & ( * , 2 4 ~ Ź{l]N?0CJOJPJQJo(^J jCJOJPJQJo(^J jCJOJPJQJo(^J jCJOJPJQJo(^J jCJOJPJQJo(^J jCJOJPJQJo(^J jCJOJPJQJo(^J jCJOJPJQJo(^JCJOJPJQJCJOJPJQJ^JCJOJPJQJo(^JCJOJPJQJo(CJOJPJQJ jCJOJPJQJ jCJOJPJQJ jCJOJPJQJ j       " $ & ( ÷~rfZNB6CJOJPJQJ jCJOJPJQJ jCJOJPJQJ jCJOJPJQJ jCJOJPJQJ jCJOJPJQJ jCJOJPJQJ jCJOJPJQJ jCJOJPJQJ jCJOJPJQJ jCJOJPJQJCJOJPJQJo(^JCJOJPJQJo(^J jCJOJPJQJo(^J jCJOJPJQJo(^J jCJOJPJQJo(^J j( * , B "$xz|*´ui_SJ@7CJOJPJQJCJOJPJQJ>*CJOJPJQJCJOJPJQJo(>*CJOJPJQJ>*CJOJPJQJo(>*CJOJPJQJ>*CJOJPJQJo(CJOJPJQJ>*CJOJPJQJ>*CJOJPJQJCJOJPJQJo(^J>*CJOJPJQJo(^J>*CJOJPJQJo(^J>*CJOJPJQJo(^J>*CJOJPJQJo(^JCJOJPJQJCJOJPJQJ jRTxz&(Bɽ~ui[MD:CJOJPJQJ>*CJOJPJQJCJOJPJQJo(^J>*CJOJPJQJo(^J>*CJOJPJQJo(^JCJOJPJQJCJOJPJQJCJOJPJQJ jCJOJPJQJCJOJPJQJ jCJOJPJQJCJOJPJQJo(^JCJOJPJQJo(^JCJOJPJQJo(^J jCJOJPJQJo(^JCJOJPJQJo(^J jCJOJPJQJo(^J<>ŷyocTH9CJOJPJQJo(^J jCJOJPJQJo(^JCJOJPJQJo(^J jCJOJPJQJo(^JCJOJPJQJo(CJOJPJQJCJOJPJQJo(^JCJOJPJQJo(^JCJOJPJQJo(CJOJPJQJ>*CJOJPJQJCJOJPJQJo(^J>*CJOJPJQJo(^J>*CJOJPJQJo(^JCJOJPJQJ>*CJOJPJQJ>*CJOJPJQJo(>*HJRTVXƽteYJ>4CJOJPJQJo(CJOJPJQJo(^JCJOJPJQJo(^J jCJOJPJQJo(^JCJOJPJQJo(^J jCJOJPJQJo(^JCJOJPJQJo(CJOJPJQJ jCJOJPJQJCJOJPJQJ j#CJOJPJQJo(mH sH nHtHCJOJPJQJCJOJPJQJo(CJOJPJQJ#CJOJPJQJo(mH sH nHtHCJOJPJQJCJOJPJQJ^JXZ\^`FHPRȾyocTH9CJOJPJQJo(^J jCJOJPJQJo(^JCJOJPJQJo(^J jCJOJPJQJo(^JCJOJPJQJo(CJOJPJQJ jCJOJPJQJCJOJPJQJ jCJOJPJQJ#CJOJPJQJo(mH sH nHtHCJOJPJQJCJOJPJQJo(CJOJPJQJCJOJPJQJo(CJOJPJQJ#CJOJPJQJo(mH sH nHtHCJOJPJQJRTVXZrv|Żvl`L=1CJOJPJQJo(^JCJOJPJQJo(^J j'CJOJPJQJo(^JmH sH nHtHCJOJPJQJo(^JCJOJPJQJo(CJOJPJQJCJOJPJQJ jCJOJPJQJCJOJPJQJ j#CJOJPJQJo(mH sH nHtHCJOJPJQJCJOJPJQJo(CJOJPJQJ#CJOJPJQJo(mH sH nHtHCJOJPJQJCJOJPJQJo(CJOJPJQJo(^J(68:BDFѿzpdPA5CJOJPJQJo(^JCJOJPJQJo(^J j'CJOJPJQJo(^JmH sH nHtHCJOJPJQJo(^JCJOJPJQJo(CJOJPJQJ jCJOJPJQJCJOJPJQJ jCJOJPJQJ#CJOJPJQJo(mH sH nHtHCJOJPJQJ#CJOJPJQJo(mH sH nHtHCJOJPJQJCJOJPJQJo(CJOJPJQJo(^JCJOJPJQJo(^J jTVXZbdf|ѿzpdPD0'CJOJPJQJo(^JmH sH nHtHCJOJPJQJo(^J'CJOJPJQJo(^JmH sH nHtHCJOJPJQJo(^JCJOJPJQJo(CJOJPJQJ jCJOJPJQJCJOJPJQJ jCJOJPJQJ#CJOJPJQJo(mH sH nHtHCJOJPJQJ#CJOJPJQJo(mH sH nHtHCJOJPJQJCJOJPJQJo(CJOJPJQJo(^JCJOJPJQJo(^J j*,.68:<>@tĸxoe\JA5CJOJPJQJ jCJOJPJQJ#CJOJPJQJo(mH sH nHtHCJOJPJQJCJOJPJQJo(CJOJPJQJ#CJOJPJQJo(mH sH nHtHCJOJPJQJCJOJPJQJo(CJOJPJQJo(^JCJOJPJQJo(^J jCJOJPJQJo(^JCJOJPJQJo(^J jCJOJPJQJo(^J'CJOJPJQJo(^JmH sH nHtHCJOJPJQJo(^J, . 6 8 : Źvj`TE9CJOJPJQJo(^JCJOJPJQJo(^J jCJOJPJQJo(^JCJOJPJQJo(CJOJPJQJ jCJOJPJQJCJOJPJQJ jCJOJPJQJCJOJPJQJo(CJOJPJQJo(^JCJOJPJQJo(^J jCJOJPJQJo(^JCJOJPJQJo(^J jCJOJPJQJo(^JCJOJPJQJo(CJOJPJQJ jCJOJPJQJ !!!!!" "B"D"*#,#.#V#X#Z##ƽ|sh\PG=4CJOJPJQJCJOJPJQJo(CJOJPJQJCJOJPJQJo(^JCJOJPJQJo(^JCJOJPJQJ^JCJOJPJQJCJOJPJQJo(CJOJPJQJCJOJPJQJo(^JCJOJPJQJo(^JCJOJPJQJo(CJOJPJQJ jCJOJPJQJCJOJPJQJ jCJOJPJQJCJOJPJQJo(CJOJPJQJ^JCJOJPJQJo(^J j####4$6$$$J%V%X%%%%%%%&&˿ym^RH?3CJOJPJQJ jCJOJPJQJCJOJPJQJo(CJOJPJQJo(^JCJOJPJQJo(^J jCJOJPJQJo(^JCJOJPJQJo(^J jCJOJPJQJo(^JCJOJPJQJo(CJOJPJQJCJOJPJQJo(^JCJOJPJQJo(^JCJOJPJQJo(^JCJOJPJQJCJOJPJQJCJOJPJQJ^JCJOJPJQJo(^JCJOJPJQJ^J&'''J'L'T'V'X'Z'(((((())ƺzneYPD5CJOJPJQJo(^J jCJOJPJQJo(^JCJOJPJQJCJOJPJQJ jCJOJPJQJCJOJPJQJ j#CJOJPJQJo(mH sH nHtHCJOJPJQJCJOJPJQJo(CJOJPJQJo(^JCJOJPJQJo(^J jCJOJPJQJo(^JCJOJPJQJo(^J jCJOJPJQJo(^JCJOJPJQJCJOJPJQJ jCJOJPJQJ)&)()*),))))))B*D*f***6+^+`++÷xofZL>4CJOJPJQJo(CJOJPJQJo(^J>*CJOJPJQJo(^J>*CJOJPJQJo(^JCJOJPJQJCJOJPJQJCJOJPJQJo(CJOJPJQJ^JCJOJPJQJo(^JCJOJPJQJCJOJPJQJ jCJOJPJQJCJOJPJQJ jCJOJPJQJCJOJPJQJo(^JCJOJPJQJo(^JCJOJPJQJo(^J jCJOJPJQJo(^J++++,J,L,,,,X-Z-b-d-f-h-n-p--ɾ|maWND;CJOJPJQJCJOJPJQJo(CJOJPJQJCJOJPJQJo(CJOJPJQJo(^JCJOJPJQJo(^J jCJOJPJQJo(^JCJOJPJQJo(^J jCJOJPJQJo(^JCJOJPJQJCJOJPJQJCJOJPJQJCJOJPJQJ^JCJOJPJQJo(^JCJOJPJQJo(^JCJOJPJQJ^JCJOJPJQJ>*CJOJPJQJ---.. ...n.p.x.z.|.~...../vlcYPF=CJOJPJQJCJOJPJQJo(CJOJPJQJCJOJPJQJo(CJOJPJQJCJOJPJQJo(CJOJPJQJo(^JCJOJPJQJo(^J jCJOJPJQJo(^JCJOJPJQJo(^J jCJOJPJQJo(^JCJOJPJQJCJOJPJQJ jCJOJPJQJCJOJPJQJ jCJOJPJQJCJOJPJQJCJOJ PJ QJ ^J //$/&/(///////00.00080:0<0h0ɺvmaXLC7CJOJPJQJo(^JCJOJPJQJCJOJPJQJ jCJOJPJQJCJOJPJQJ jCJOJPJQJCJOJPJQJo(CJOJPJQJCJOJPJQJo(CJOJPJQJo(^JCJOJPJQJo(^J jCJOJPJQJo(^JCJOJPJQJo(^J jCJOJPJQJo(^JCJOJPJQJCJOJPJQJ jCJOJPJQJCJOJPJQJ jh00001 1h1j1r11111222222ɽui`VJ<CJOJPJQJo(^J>*CJOJPJQJo(^JCJOJPJQJo(CJOJPJQJCJOJPJQJo(^JCJOJPJQJo(^JCJOJPJQJo(CJOJPJQJCJOJPJQJo(CJOJPJQJCJOJPJQJo(CJOJPJQJo(^JCJOJPJQJo(^JCJOJPJQJCJOJPJQJ>*CJOJPJQJCJOJPJQJo(^JCJOJPJQJo(^J>*233Z3r3x3z3|3333334&4>4r4v44˿qh^UK?3CJOJPJQJo(^JCJOJPJQJo(>*CJOJPJQJ>*CJOJPJQJCJOJPJQJ>*CJOJPJQJCJOJPJQJo(^J>*CJOJPJQJo(^J>*CJOJPJQJo(^JCJOJPJQJo(^J>*CJOJPJQJo(^JCJOJPJQJo(^JCJOJPJQJo(^JCJOJPJQJCJOJPJQJ>*CJOJPJQJCJOJPJQJo(^JCJOJPJQJo(^J44 5"5CJOJPJQJo(CJOJPJQJCJOJPJQJo(^J2 < , , $| d$If d$If d$If d$If d$If d$If d$If d$If d$If d$If dWD`d a$$d a$$d |z(>V~ da$$$If d$If d$If d$If d$If d$If d$If d$If d$If d$If d$If d$If d$If d$IfTFf:: ! " d$If d$If d$If d$If d$If d$If d$If da$$$If d$If d$If da$$$If da$$$If d$If ",#.#Z####6$WNE d$If d$Ifq$$If:V 44l44l0 "5^#dWDp`p$IfdWDp`p$IfdWDp`p$If d$If6$$X%%'X'(*))D**`++dWD`$IfdWD`$If d$If d$If d$If d$If d$If d$If da$$$If da$$$If d$If d$If ++L,,f-.|.(//wne\SJ d$If d$If d$If d$If d$If da$$$If da$$$Ifo$$If:V 44l44l0"5^#/<00 1j1112VM d$Ifo$$If:V 44l44l0"5^# d$If d$IfdWD`$IfdWD`$If d$If223|33t4v44"5VQLddo$$If:V 44l44l0"5^# da$$$If da$$$If da$$$If da$$$If d$If0. A!3#"$%S2P18/R &66666666 0HP`p6666 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`pR@Rcke a$$1$(CJOJQJaJKHmH sH nHtH_Hn@nh 2a$$d[$d\$6CJ$OJPJQJo(^JaJ$5KHmH sH nHtH_H$A@$؞k=W[SONi@NnfhE?(BRGL)x PMQ;TwTnXV&WZCWZn^x_4bbcW^jUj`DlSrofrv2x pMxfye(Z{+~ ~z z0(  * 3 ?@